Call center 021.9983

Abordul transfemural în revizia artroplastiei de șold

Artroplastia de șold reprezintă una dintre cele mai de succes intervenţii chirurgicale ortopedice. Lărgirea sferei indicaţiilor opartorii, coborârea vârstei minime de protezare, apariţia unor noi tipuri de proteze, au reprezentat factori de creștere a numărului de artroplastii primare de șold, respectiv de revizii artroplastice. Îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale a dus la ameliorarea considerabilă a rezultatelor acestui tip de intervenţie chirurgicală. Un timp operator esenţial în aceste cazuri îl reprezintă îndepărtarea componentei protetice femurale cu prezervarea cât mai eficientă a capitalului osos; realizarea voletului femural, gest tehnic relativ simplu, aduce beneficii majore în ceea ce privește timpul femural al reviziei protetice (1).

 

Tehnica chirurgicală 

Planningul preoperator

Pe radiografiile de fata si profil ale șoldului se masoară luând ca punct de reper vârful trohanterului mare lungimea voletului femural, în condiţiile menţinerii integrităţii istmului femural (zona în care trebuie să se realizeze ancorarea stemului de revizie pe o lungime de minim 3 – 4 cm). De obicei lungimea voletului este de 15 – 16 cm. În cazul în care istmul femural este compromis din punct de vedere mecanic (defecte Paprosky IV), fixarea trebuie să se realizeze distal de acesta cu ajutorul unor cozi lungi, zăvorâte distal cu șuruburi. Tot pe radiografia preoperatorie se determină forma extremităţii proximale a femurului : o remodelare în varus a acesteia poate fi corectată prin adăugarea unei osteotomii a corticalei femurale interne (osteotomie de valgizare).

Abordul

Cel mai folosit abord este cel posterior (2). Proximal se disociază fibrele fesierului mijlociu pe o distanţă de 3-4 cm pornind de la baza trohanterului mare; distal se secţionează 1\3 laterală a inserţiei tendonului fesierului mare de pe creasta intertrohanterică și se continuă cu secţiunea vastului lateral la aproximativ 1 cm lateral de linia aspră, scăzând riscul retracţiei vaselor perforante medial de septul lateral. Voletul trebuie să fie cât mai puţin devasculaizat, acest fapt  fiind decisiv în consolidarea acestuia (3).

La distanţa stabilită preoperator se realizează tranșa transversală a voletului, cu o lăţime cuprinsă între 1\3 și maxim 1\2 din circumferinţa femurului. O lăţime mai mică va duce la abordul dificil al canalului medular, o dimensiune mai mare va duce la dificultatea deschiderii voletului și la fragilizarea zonei interne a femurului. Braţul posterior al voletului se realizează cu ajutorul fierăstraului oscilant, pornind de la baza trohanterului mare. Braţul anterior al voletului, cel mai greu de realizat, se poate face fie prin multiple perforaţii ale corticalei anterioare cu ajutorul unui ghid, fie prin secţiunea cu dalta, într-o maniera subperiostală.

Deschiderea voletului se face dinspre posterior înspre anterior cu ajutorul mai multor dălţi late, fără forţă, progresiv. Deschiderea voletului este mult simplificată de debridarea minuţioasă a colului protezei de ţesutul fibros format în această zonă, precum și de secţiunea rotatorilor de pe faţa anterioară a femurului de la nivelul liniei intertrohanteriene.

Îndepărtarea protezei și cimetului din canalul medular în condiţiile prezervării stocului osos este mult simplificată în acest moment ; dificultăţi apar la îndepărtarea unei proteze necimentate, extensively porous-coated, integrate, care trece distal mult de marginea inferioară a voletului (4; 5).

Implantarea protezei definitive se face cu voletul deschis, după prepararea istmului și adaptarea regiunii trohanteriene a voletului la profilul protezei. De obicei se folosesc tije necimentate de revizie, cu fixare press-fit circular pe o distanţă de minim 3 cm distal de volet, la nivelul istmului femural.

Crearea voletului reduce cu până la 73% rezistenţa torsională a extremităţii proximale a femurului, în funcţie de calitatea osului, de lungimea tijei femurale precum și de modaliatatea de osteosinteză a acestuia. Metoda cea mai des folosită este cu cabluri Dall – Miles care oferă o tehnică simplă și eficientă (6).

Atitudinea postoperatorie : 6 – 8  săptămâni mers cu cadru fără încărcare și evitarea flexiei șoldului pe trunchi peste 90 de grade, reluarea progresivă a încărcării după această perioadă.

Indicaţii:

  • Îndepărarea tijei femurale, a cimentului și restrictorului distal, îndepărtarea tijelor necimentate (9; 10).
  • Remodelarea în varus a extremităţii femurale proximale cu defixarea componentei protetice femurale (11).
  • Malpoziţionarea trohanterului mare (12).
  • Deformarea regiunii trohanteriene datorită unor intervenţii prealabile (osteotomii) (13)
  • Infecţii periprotetice; îndepartarea componenetei primare se face prin aceeași tehnică ca și replantarea componentei finale, de revizie.
  • Fracturi periprotetice ce necesită și revizia componentei femurale

(Vancouver 2 B) (14).

  • Vizualizarea dificilă a cotilului

 

Această tehnică a fost utilizată în 48 de cazuri de revizie artroplastică de șold. Singurele incidente intraoperatorii au fost 3 fracturi ale extremităţii proximale femurale (2 cazuri – marele trohanter, 1 caz corticală internă). Aceste cazuri nu au necesitat fixari suplimentare. Rezultatele au fost apreciate folosind scorul Harris care s-a îmbunătăţit de la o medie de 41,4 puncte preoperator la o medie de 61 puncte la 3 luni, respectiv 87,7 puncte la 12 luni postoperator. Radiologic s-a observat consolidrea tuturor voletelorat la 12 luni postoperator, fără deplasări majore (peste 10mm ). De remarcat că s-a obţinut consolidarea osoasă chiar și în cazurile în care nu s-a reușit  reducerea perfectă a voletului. Defecte osoase de 5 – 8 mm lăţime au consolidat fără adaus de grefă osoasă, datorită pe de o parte bunei vascularizaţii a fragmentelor osoase cât și fixării ferme a acestora.

Concluzii : Abordul transfemural reprezintă la ora actuală o tehnică chirurgicală des utilizată în revizia artroplastiei de șold. Avantajul  acestui tip de abord este vizualizarea foarte bună a canalului medular cu posibilitatea îndepărtarii relativ facile a tijei femurale și eventual a cimentului, în condiţiile evitării fracturilor extremităţii proximale a femurului, precum și a prezervării capitalului osos atât la nivel metafizar cât și diafizar, un alt avantaj îl reprezintă ușurinţa calibrării componentei femurale în istmul femural pentru un press-fit de calitate. Chiar dacă pare un abord agresiv, dificil din punct de vedere tehnic, reprezintă în fapt o variantă foarte utilă de abordare a cazurilor în care se preconizează o îndepărtare dificilă a tijei femurale sau în cazurile în care fragilitatea extremităţii proximale femurale poate duce la fractură acesteia în cazul unui abord endofemural. Rezultatele pe termen lung sunt bune, consolidarea voletelor în poziţie anatomică și o funcţionalitate cvasinormală fiind regulă.

Fig. 1 – Consolidarea voletului cu remodelarea extremităţii proximale femurale